同意書
私は、「オンライン診療の実施にかかる診療計画書」に関する説明を受け、内容を理解し、
了解しましたので、診療計画と注意事項に従い、オンライン診療を受診することに同意します。
年 月 日
本人署名
代諾者署名
（続柄： ）
以下厚生労働省指導による説明事項
オンライン診療の実施にかかる基本的な考え方
・原則として初診は直接の対面による診療を行います。
・オンライン診療は触診等を行うことができないため、得られる情報が限られています。
そのため初診以後も同一の医師による対面診療を適切に組み合わせることが必要です。
・オンライン診療を実施する都度、医師が実施の可否を慎重に判断し、オンライン診療が
適切でないと判断した場合には、対面診療のみに切り替えます。
・オンライン診療は、患者がその利点と生じるおそれのある不利益などについて理解した
上で、患者が求める場合に実施するものであり、研究を主目的としたり、医師側の都合
のみで行うことはありません。
上記の項目に加え、以下の診療計画をよくご確認いただき、オンライン診療の実施に同意
される場合は、別紙同意書の署名欄にご署名ください。
乾林堂医院 担当医師 青木 真悟
診療計画書
オンライン診療で行う診療内容及び期間
疾病名：
診療期間： 年 月 日～ 年 月 日
オンライン診療、検査の組み合わせに関する事項
概ね1か月に1回、オンライン診療を実施する。ただし、概ね3か月に1回は直接の対面診療を行う。
診療時間に関する事項
電話またはe-mailを用いて事前に予約を行う。
オンライン診療の方法、使用する機器
患者側：スマートフォン、タブレット、パソコン
医師側：スマートフォン
利用するオンライン診療システム：Skype
オンライン診療を行わないと判断する条件
・患者の心身の状態について、十分に必要な情報が得られていないと判断した場合。
・体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められる場合。
・情報通信機器の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合。
上記条件に該当した場合は、直接の対面診療に切り替える。
患者の情報伝達への協力
・オンライン診療の実施に際して、患者は診療に対して積極的に協力し、自身の心身に関する情報を医師に
伝達する必要がある。
急変時の対応方針
当院で対応できない場合には、以下の医療機関に紹介する。
・栃木医療センター等
複数の医師がオンライン診療を行う予定
なし
情報漏洩等のリスクを踏まえたセキュリティに関する責任分界点
想定されるセキュリティリスク
・医療機関及びオンライン診療システム提供事業者に対するサイバー攻撃等による患者の個人情報の漏洩、
改ざん等。
医療機関及びオンライン診療システム事業者に課される事項
・オンライン診療の適切な実施に関する指針に定める情報セキュリティに関するルールを遵守した
システムを構築し、常にその状態に保つこと。
医師に課される事項
・セキュリティ・リスクを十分に勘案したうえでオンライン診療システムを選択すること。
・患者及び医師がシステムを利用する際の権利、義務、リスク等を明示し、かつ情報漏洩等の
セキュリティ・リスク、医師・患者双方のセキュリティ対策の内容、患者への影響等について、平易に
説明できるオンライン診療システム提供事業者を選択すること。
なお、患者の行為によって、セキュリティを脅かす事案や損害等が生じた場合、直接的、間接的、その他すべての損害について、医師は責任を負わない。
オンライン診療の映像や音声等の保存
患者・医師ともに行わない。
注意事項
オンライン診療に伴うセキュリティおよびプライバシーのリスクに関し、受診患者として以下の注意事項を守っていただくようお願いします。
・患者は、使用するシステムに伴うリスクを把握する。
例）生じ得るリスク：スマートフォンの紛失やウィルス感染に伴う医療情報の漏洩等
取り得る対策：パスワードの設定、生体認証設定、ウィルス対策ソフトのインストール等
・患者はオンライン診療を行う際は、使用するアプリケーション、OSが適宜アップデートされていることを確認する。
・患者は医師側の了解なくビデオ通話を録音、録画、撮影してはならない。
・患者は、医師のアカウント等の情報を診療に関係のない第三者に提供してはならない。
・患者は医師との通信に、医師の同意がない限り第三者を参加させない。
・患者は、原則として医師側が求めない限り、または指示に反して、チャットの機能の利用やファイル送付などは行わない。
特に外部URLへの誘導を含むチャットはセキュリティ・リスクが高いため行わない。
・対面診療の例外として初診がオンライン診療となる場合、患者は、顔写真付きの身分証明書で本人証明を行う。
顔写真付き身分証明書がない場合は、2種類以上の身分証明書を用いて本人証明を行う。